| Atelier : | Vérité |
| Orient : | Rouen |
| Obédience : | GODF |
| Nom : | PETIT Naissance : |
| Prénom : | |
| Adresse : | Rue de la République Rouen 1260 |
| Profession : | Médecin ? |
| Date Init. : | Age : 0 |
| Date Maîtrise : | - Délai : 0 |
| Départ : | - |
| Grade : | |
| Présence : | 1883-1883 |
| Commentaires : | |
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