| Atelier : | MBV |
| Orient : | Rouen |
| Obédience : | Droit Humain |
| Nom : | MILLOT Naissance : |
| Prénom : | (Madame) |
| Adresse : | 89, rue de la République Rouen 14 |
| Profession : | |
| Date Init. : | Age : 0 |
| Date Maîtrise : | - Délai : 0 |
| Départ : | - |
| Grade : | Apprenti |
| Présence : | 1900-1900 |
| Commentaires : | |
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